La candidose mammaire en question

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Plusieurs publications récentes font état d'un possible surdiagnostic des candidoses mammaires (encore appelées mycoses mammaires). Dans un cadre de pénurie médicamenteuse, les professionnels de santé constatent qu'il est de plus en plus compliqué de savoir quel produit prescrire quand on soupçonne une candidose.

La candidose mammaire est très probablement surdiagnostiquée comme l'indiquent le protocole 26 de l'Academy of Breastfeeding Medicine et différents auteurs  (1,2,7-9, 12, 14).

Cet article fait le point sur les candidoses et les autres causes possibles pour les douleurs du mamelon et douleurs irradiant dans le sein.

Si vous avez mal lors des tétées: des douleurs sur le mamelon, dans le sein, des crevasses, des douleurs après la tétée , vous pouvez me contacter

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La candidose du mamelon est causée par le champignon Candida albicans. Ce champignon est un habitant de la flore cutanée normale. Dans certaines conditions il  va proliférer et créer des symptômes douloureux: par exemple en cas de mycose vaginale ou de mycose entre les orteils .

Les facteurs favorisants d'une candidose du mamelon

• Macération en milieu chaud et humide: coussinets changés trop peu souvent, utilisation de coquillages en nacre

crevasse ayant macéré en milieu humide avec un coquillage en nacre qui laisse une marque

• Antibiothérapie chez  la mère ou le bébé , diabète, corticothérapie, contraception orale

  
  

Historique de l’hypothèse de la candidose mammaire chez la femme allaitante

Depuis les années 1996, l’hypothèse de la candidose mammaire dans les douleurs persistantes du mamelon ou irradiant dans le sein s’est répandue dans le domaine de l’allaitement. Elle provient notamment de plusieurs études comparatives entre 2 groupes de femmes allaitantes : un groupe avec des douleurs, et un groupe sans douleurs, et l’analyse du lait maternel et des mamelons montrait plus de présence de Candida dans le cas des douleurs. Parfois même un muguet était retrouvé chez le bébé, et on en a conclu qu’il y avait une transmission du candida entre le bébé et la mère.

Historiquement les symptômes de candidose mammaire comprenait des signes arrivant en général après plusieurs semaines d'allaitement sans douleurs,  après une période sans douleur, et sur les 2 seins. Les signes décrits étaient les suivants:

Signes d’une candidose supposée chez la maman:

Une aréole rose vif, ou parfois décolorée,  luisante, parfois avec des desquamations, des mamelons pouvant présenter des crevasses: la prise de sein est douloureuse, des démangeaisons, brûlures du mamelon, des douleurs irradiant dans le sein , quelques minutes après la tétée, après toutes les tétées parfois même en l’absence de modification de l’aréole

Signes chez le bébé en cas de candidose mammaire:

Le bébé peut n'avoir aucun signe de muguet dans la bouche mais un érythème fessier important, ou bien un muguet (couche blanche sur la langue et l'intérieur des joues qui ne part pas si on passe une petite compresse humide), et une agitation lors de la tétée et après à cause de la douleur.

Mesures historiquement proposées en cas de diagnostic de candidose

Historiquement, le diagnostic de mycose mammaire entraînait toute une série de mesures. On proposait de revoir la position afin de diminuer la douleur lors de la prise du sein, mais aussi de respecter des précautions d'hygiène: lavage des soutien gorges (et langes, serviettes tout ce qui entre en contact avec les seins et la bouche de bébé ) à haute température (au moins 50°C), Stérilisation des tétines, bouts de sein, téterelles du tire-lait.

 Différentes thérapeutiques étaient préconisées pour soulager les douleurs  :

• Bicarbonate de sodium ou vinaigre an application sur le mamelon pour modifier le pH et limiter la prolifération du candida, mais on trouvait également d’autres recommandations d’applications: huile de pépin de pamplemousse, huile de coco, etc

• Traitement médicamenteux anti-fongique longs de 21j : on conseillait de  traiter le bébé et la maman  pour prévenir les réinfections 

  • Pour les mamelons: Les médicaments utilisés peuvent être en application locale :le miconazole (Daktarin), En deuxième intention par voie orale: le fluconazole.

  • Pour la bouche de bébé: la nystatine  ou l'amphotéricine B (Fungizone)sont utilisés en fonction de l'âge de l'enfant.

    
    

Dernièrement des tensions d'approvisionnement et ruptures de stock ont pu être observés pour ces traitements rendant la prise en charge plus compliquée.

Depuis plusieurs années, il est bien établi que:

•  le violet de gentiane est à éviter car il y a un risque d'effets indésirables (ulcérations buccales- voir l’alerte de l’ANSM).

•  la pommade de Newman (Onguent tout usage de newman, contenant mupirocine, bétamétasone et miconazole et ibuprofène) n'a pas prouvé son efficacité dans les douleurs du mamelon dans une revue Cochrane de 2014, et du fait de sa composition, elle expose à des risques de résistance microbiennes, mais aussi d’allergies. Son utilisation est déconseillée par plusieurs auteurs (P Douglas et K Mitchell notamment).

  
  

La candidose mammaire remise en cause

Plusieurs publications depuis 2016 remettent en cause cette hypothèse de candidose mammaire:

On y apprend que le Candida est un  habitant normal de la flore cutanée: 37% des enfants sont colonisés par Candida à J7, 82% à 1 mois

Plusieurs études sur le lait maternel et son mycobiome mettent en avant que le candida est un composant habituel de la flore du lait, y compris chez des mères de néonatalogie sans symptômes, avec des variations en fonction du mode de naissance et de l’âge gestationnel.

• Il existe des études rapportant des cas de douleurs irradiant dans le sein sans taux plus importants de candida dans le groupe douleurs. Par exemple, en 2016 Mutschlechner et al rapportent l’ analyse du Lait maternel par PCR. Parmi  40 femmes avec symptômes: 8,8% ont du candida  et parmi 40 femmes sans symptômes: 9,3% ont du candida. Certains auteurs ont évoqué une hypothèse bactérienne à ces douleurs, sans que cela soit bien établi (Jimenez, Amir).

• les méthodes d’analyse ayant conduit à une augmentation des résultats de candida en cas de douleurs sont remises en cause (RT-PCR notamment), avec la possibilité de faux positifs 

• les symptômes de rougeur, peau luisante, brûlures du mamelon peuvent correspondre à une dermatite de contact, un eczema, notamment si il y a eu une macération dans le lait (coquillages d’allaitement, coupelle en argent, ) ou l’usage de produits pouvant créer des allergies (comme la lanoline)

• la transmissibilité bébé- mère est remise en cause également (voir le blog de K Mitchell) ainsi que la nécessité des précautions d’hygiène habituellement préconisées

Au final les études récentes remettent en cause les diagnostics de candidose mammaire, notamment en cas de douleurs persistantes irradiant dans le sein, ou de brûlure du mamelon (sans modification de l’apparence).

2 . Quelles sont les autres causes de douleurs au mamelon et dans le sein possibles? 

je vous invite à consulter les documents de la bibliographie pour plus de détail, mais il y a notamment:

• un problème de position au sein, engendrant des micro-trauma répétés, à l’origine d’une inflammation et de douleurs irradiant dans le sein. L’efficacité observée avec les antifongiques est certainement due à un effet anti-inflammatoire local.

• une baisse de lactation: bébé fera énormément de tétées en tirant sur le sein, pouvant générer des douleurs

• le vasospasme du mamelon

• les dermatites du mamelon (notamment l'eczéma, et rappelons que la lanoline est un allergène très fréquent !!): voir le Blog de Katrina Mitchell, a physician guide to Breastfeeding qui présente de nombreuses photos de cas cliniques

• une production de lait trop généreuse: bébé pince le mamelon pour gérer le flot de lait et cela favorise aussi les ampoules de lait/canaux bloqués/ engorgements/ mastites

• un mésusage du tire-lait

• une infection bactérienne ou virale

• une surhydratation  du mamelon qui selon le Dr Douglas entraîne des lésions cutanées et est favorisée par les différents pommades, le maintien en milieu humide (compresses d'hydrogel, compresses de lait maternel, coussinets et coquillages, etc)

3. Et si c’est bien une mycose du mamelon?

En cas de douleurs persistantes malgré des ajustements de position associées à des facteurs favorisants (antibiothérapie par exemple), le Dr Pam Douglas propose d’aérer les mamelons et de faire un traitement court par fluconazole .

Le docteur Katrina Mitchell remet en cause le traitement systématique de la mère en cas de découverte d’un muguet chez bébé, et les précautions d’hygiène type stérilisation du matériel de tirage. 

Conclusion

En conclusion, en cas de douleurs irradiant dans le sein: avant de se lancer dans des traitements antimycosiques, surtout dans un contexte de résistances microbiennes et de pénurie médicamenteuse,   il est important en priorité de revoir les modalités de l’allaitement, notamment la position au sein.

Disclaimer: Cet article a pour but de fournir des informations générales et ne se substitue en aucun cas à un avis médical. Il est essentiel de consulter un professionnel de santé pour toute question relative à votre situation personnelle.

Références bibliographiques

1. Identifying the cause of breast and nipple pain during lactation Lisa H Amir et al .  BMJ 2021;374:n1628 http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n1628

2. Plachouri KM, Mulita F, Oikonomou C, Papadopoulou M, Akrida I, Vryzaki E, Verras GI, Georgiou S. Nipple candidiasis and painful lactation: an updated overview. Postepy Dermatol Alergol. 2022 Aug;39(4):651-655. doi: 10.5114/ada.2022.116837. Epub 2022 May 31. PMID: 36090722; PMCID: PMC9454364.

3. Ouvrage de Nancy Mohrbacher : Breastfeeding answers, 2020

4. ANSM: violet de gentiane, 2022

5. site de la leche league GB

6. Dennis CL, Jackson K, Watson J. Interventions for treating painful nipples among breastfeeding women. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 15;2014(12):CD007366. doi: 10.1002/14651858.CD007366.pub2. PMID: 25506813; PMCID: PMC10885851.

7. Douglas P. Re-thinking lactation-related nipple pain and damage. Womens Health (Lond). 2022 Jan-Dec;18:17455057221087865. doi: 10.1177/17455057221087865. PMID: 35343816; PMCID: PMC8966064.

8. Douglas P. Overdiagnosis and overtreatment of nipple and breast candidiasis: A review of the relationship between diagnoses of mammary candidiasis and Candida albicans in breastfeeding women. Womens Health (Lond). 2021 Jan-Dec;17:17455065211031480. doi: 10.1177/17455065211031480. PMID: 34269140; PMCID: PMC8287641.

9. ABM Clinical Protocol #26: Persistent Pain with Breastfeeding

10. Johnson H, Norman T, Adler BL, Yu J. Lanolin: The 2023 American Contact Dermatitis Society Allergen of the Year. Cutis. 2023 Aug;112(2):78-81. doi: 10.12788/cutis.0825. PMID: 37820332.

11. NHS. Breastfeeding and thrush

12. Betts RC, Johnson HM, Eglash A, Mitchell KB. It's Not Yeast: Retrospective Cohort Study of Lactating Women with Persistent Nipple and Breast Pain. Breastfeed Med. 2021 Apr;16(4):318-324. doi: 10.1089/bfm.2020.0160. Epub 2020 Dec 10. PMID: 33305975.

13. Lactmed-Nystatin

14. Jiménez, Esther et al. “Mammary candidiasis: A medical condition without scientific evidence?.” PloS one vol. 12,7 e0181071 (2017). doi:10.1371/journal.pone.0181071 

15. blog de Katrina Mitchell. A physician guide to breastfeeding. Yeast

N'hesitez pas à me contacter pour des conseils ou questions: "My Baby Moon" de Elise Armoiry, consultante en lactation IBCLC & fondatrice de My Baby Moon.

Plus de 2000 familles accompagnées depuis 2014

Docteur en Pharmacie de formation, spécialisée en allaitement et sommeil.

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Tel: 07.49.50.67.82

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